河南城建学院：

根据 年 月 日河南城建学院与 （施工单位）签订的合同（合同名称） ，合同编号： ，合同金额： 元，审计金额： 元，已支付金额： 元。

该工程于 年 月 日通过贵单位组织的竣工验收。根据合同约定，该工程全部施工内容质保期至 年 月 日。现质保期已过，目前使用良好，已履行完质保义务，特申请支付质量保证金（质保金）： 元，大写： 。

公司全称：

开户行：

账号：

                                申请人：

                               申请单位：（盖章）

                                 日期：