使用单位

申请人情况

姓　名

电话

用水（电）位置

起止时间

用水（电）用途

用水（电）参数

用水量

吨/小时

用电功率

KW/小时

用水（电）押金

计量设

备押金

水（电）费

用预付

使用单位应

承担的责任

1、及时足额交纳电费

2、在使用电期间因管理不善造成不良后果，使用单位承担一切责任。

负责人签字：

能源动力服务部意见

分管领导意见

后勤管理服务中心领导审批